Горячая телефонная линия
8 800 222 11 77
Участникам системы ОМС
Версия для печати

Уведомление о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Брянской области

  Медицинская организация, имеющая право на осуществление медицинской деятельности, для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, направляет уведомление о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее — уведомление), на бумажном носителе или в электронном виде до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

  Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда в сети «Интернет».

 Сведения, которые должно содержать уведомление о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на 2021 год

1) полное и сокращенное (при наличии) наименования медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;

2) фамилию, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с выпиской из ЕГРИП;

3) место нахождения и адрес медицинской организации;

4) место нахождения и адрес филиала (представительства) медицинской организации;

5) место нахождения и адрес индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность;

6) КПП для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения;

7) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

8) государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН);

9) организационно-правовую форму медицинской организации и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) медицинской организации в соответствии с уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ;

10) фамилию, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты;

11) фамилию, имя, отчество (при наличии), номер телефона и факс руководителя, адрес электронной почты филиала (представительства) медицинской организации;

12) номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность;

13) наименование, номер, дату выдачи и дату окончания действия лицензии на медицинскую деятельность;

14) виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи;

15) мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей;

16) мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов;

17) фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-профильных/клинико-статистических групп заболеваний (далее — КПГ/КСГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета медицинской организации (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования);

18) численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи разрезе половозрастных групп в соответствии с пунктом 182 настоящих Правил);

19) предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению;

20) численность застрахованных лиц в медицинских организациях для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, территория их обслуживания разрезе половозрастных групп в соответствии с пунктом 182 настоящих Правил);

21) виды диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, взрослому и детскому населению в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных территориальной программой;

22) фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы диагностических и (или) консультативных услуг взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг <9>, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования);

--------------------------------

<9> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 ноября 2017 г., регистрационный N 48808).

23) предложения о планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг, указанной в подпункте 22 настоящего пункта Правил.

  Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети «Интернет».

  Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.

  В случае направления уведомления в электронном виде медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты направления уведомления представляет в территориальный фонд копии документов, заверенные подписью руководителя медицинской организации и печатью медицинской организации. При представлении уведомления на бумажном носителе одновременно представляются копии данных документов, а именно:

— лицензии медицинской организации,

— учредительные документы (устав, положение),

— документ, подтверждающий право подписи уполномоченного лица (приказ о назначении и др.),

— свидетельство о государственной регистрации юридического лица,

— свидетельство о постановки на учет в налоговом органе,

— выписку из Единого государственного реестра юридических лиц,

— информационное письмо об учете с Статрегистре Росстата, 

 Одновременно представляется информация об адресе официального сайта медицинской организации.

  В день получения документов территориальный фонд осуществляет проверку их на соответствие сведениям указанных в уведомлении, при установлении соответствия данных вносит медицинскую организацию в реестр медицинских организаций и присваивает реестровый номер. Представитель медицинской организации вправе присутствовать при проверке соответствия документов и сведений, указанных в уведомлении.

  Присвоенный медицинской организации реестровый номер территориальный фонд не позднее двух рабочих дней с даты присвоения направляет на указанный в уведомлении медицинской организации электронный адрес.

  При выявлении несоответствия представленных документов сведениям, представленным в уведомлении, медицинской организации предлагается внести уточнения в уведомление с учетом установленного срока.

  В случае изменения сведений о медицинской организации, медицинская организация в течение двух рабочих дней с даты наступления этих изменений направляет в территориальный фонд в письменной форме новые сведения и документы, подтверждающие изменения сведений, для актуализации реестра медицинских организаций.

  Внесение изменений в сведения, содержащиеся в реестре медицинских организаций, осуществляется территориальным фондом в течение пяти рабочих дней со дня представления медицинскими организациями сведений и документов, подтверждающих эти сведения.

  Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.

  Исключение медицинских организаций из реестра медицинских организаций, производится в течение одного рабочего дня с даты получения территориальным фондом указанных сведений.

  Территориальный фонд обеспечивает представление в Федеральный фонд изменений, внесенных в реестр медицинских организаций, в течение двух рабочих дней с даты внесения данных изменений.

  Федеральный фонд обеспечивает контроль за соблюдением порядка включения (исключения) медицинских организаций в реестр медицинских организаций и мониторинг их деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

 Медицинские организации, не подавшие указанные документы до 01 сентября 2020 года, не включаются в реестр медицинских организаций на 2021 год.

  Директору

  ТФОМС Брянской области

 Туруло В. М.

 

от ____________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

 руководителя МО

____________________________

наименование медицинской организации

 

 

Исх. № ___ от » ___» ____________2020 г.

  

 

 

Уважаемый Виктор Михайлович!

 

 Прошу Вас включить медицинскую организацию ___________________________________ в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Брянской области в 2021 г.

 

Приложение:

 

  • Уведомление о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Брянской области в 2021 г. c Приложениями на ___ л. в 1 экз.;
  • Копию Устава медицинской организации на ___ л. в 1 экз.;
  • Копию Свидетельства о государственной регистрации юридического лица на ___ л. в 1 экз.;
  • Копию Свидетельства о постановке на учет юридического лица в налоговом органе на ___ л. в 1 экз.;
  • Копию Выписки из Единого государственного реестра юридических лиц на ____ л. в 1 экз.;
  • Копию Уведомления территориального органа Федеральной службы государственной статистики на _____ л. в 1 экз.;
  • Копию Приказа о назначении руководителя организации на ____ л. в 1 экз.;
  • Копию лицензии (-ий) №_________ от _________ на ____ л. в 1 экз.;

 

 

Руководитель

медицинской организации__________________ _______________________

 

(подпись (расшифровка подписи)

М.п.

 

_________________________ (число, месяц, год)

 

 

 Исполнитель: _____________________________________

(ФИО, телефон, адрес эл. почты)

 

 

  Директору _____________________

(фамилия, имя, отчество) 

___________________________________________________

(наименование территориального фонда ОМС)

 от _____________________________ 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

 медицинской организации,

 

  _______________________________

 наименование медицинской организации   

 

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

 

Прошу включить __________________________________

(наименование медицинской организации)

в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ____________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации) 

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

 

Полное и сокращенное наименование медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ

1

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с выпиской из ЕГРИП

2

 

Место нахождения и адрес медицинской организации

3

 

Место нахождения и адрес филиала (представительства) медицинской организации

4

 

Место нахождения и адрес индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

5

 

КПП для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения

6

 

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

7

 

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

8

 

Организационно-правовая форма медицинской организации и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) медицинской организации в соответствии с уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ

9

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

10

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона и факс руководителя, адрес электронной почты филиала (представительства) медицинской организации

11

 

Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

12

 

Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия лицензии на медицинскую деятельность

13

 

Виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи

14

 

Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей

15

 

Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов

16

 

Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-профильных/клинико-статистических групп заболеваний (КПГ/КСГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета медицинской организации (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)

17

 

Численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи в разрезе половозрастных групп

18

 

Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению

19

 

Численность застрахованных лиц в медицинской организации для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, территория обслуживания в разрезе половозрастных групп

20

 

Виды диагностических и (или) консультативных услуг для медицинской организации, оказывающей только диагностические и (или) консультативные услуги, взрослому и детскому населению в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности и которой не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных территориальной программой

21

 

Фактически выполненные за предыдущий год объемы диагностических и (или) консультативных услуг взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)

22

 

Предложения о планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг

23

 

Сведения о структурных подразделениях медицинской организации (при наличии структурных подразделений в составе медицинской организации) *

24

 

 

 

Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

 

 

С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

 

 

Руководитель медицинской

организации _____________ _______________________

  (подпись) (расшифровка подписи)

 М.П. 

 ______________________

(число, месяц, год) 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение

к строке 15 Уведомления об осуществлении

деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования

 

 Мощность и профиль коек дневного стационара

 

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

 

N ______________________ _________________________________________

(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

 

Профиль коек

N строки

Число коек, фактически развернутых

1

2

3

Всего

15

 

в том числе:

15.1

 

 

15.2

 

 

15.3

 

 

15.4

 

 

 --------------------------------

 <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

 

Руководитель медицинской организации

_______________________ _______________________________

(подпись) .И.О.)

 

»__» ______________ 20__ г. тел. (___) _____________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение

к строке 15 Уведомления об осуществлении

деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования

 

 Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе

 профилей (круглосуточный стационар)

 

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

 

N ______________________ _________________________________________

(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

 

Профиль коек

N строки

Число коек, фактически развернутых

1

2

3

Всего

15

 

в том числе:

15.1

 

 

15.2

 

 

15.3

 

 

15.4

 

 

 --------------------------------

 <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

 

Руководитель медицинской организации

_______________________ _______________________________

(подпись) .И.О.)

 

»__» ______________ 20__ г. тел. (___) _____________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение

к строке 16 Уведомления об осуществлении

деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования

 

 Мощность медицинской организации (структурных

 подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь,

 в разрезе профилей и врачей-специалистов

 

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

 

N ______________________ _________________________________________

(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

 

Наименование

N стр.

Количество посещений врачей, включая профилактические

1

2

3

Наименование структурного подразделения

16.1

 

Наименование профиля

16.2

 

 

16.2.1

 

 

16.2.2

 

Наименование специальности врача

16.3

 

 

16.3.1

 

 

16.3.2

 

 

16.3.3

 

 

 --------------------------------

 <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

 

Руководитель медицинской организации

_______________________ _______________________________

(подпись .И.О.)

 

»__» ______________ 20__ г. тел. (___) _____________

 

 

 

 

 

 

 

 Приложение

к строке 17 Уведомления об осуществлении

деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования

 

 Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год

(первичная медико-санитарная помощь)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________ _________________________________________

(номер по реестру) <*>   (наименование медицинской организации)

 

Наименование

N стр.

Количество посещений с профилактическими и иными целями **

Количество обращений по поводу заболевания

Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме

Финансирование, тыс. руб.

1

2

3

4

5

6

Наименование структурного подразделения

7.1

 

 

 

 

Наименование профиля

7.2

 

 

 

 

 

7.2.1

 

 

 

 

 

7.2.2

 

 

 

 

Наименование специальности врача

7.3

 

 

 

 

 

7.3.1

 

 

 

 

 

7.3.2

 

 

 

 

 

 <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

<**> В столбце 3 по профилю «нефрология» с разбивкой на виды диализа.

 

Руководитель медицинской организации

_______________________ _______________________________

(подпись) .И.О.)

 

»__» ______________ 20__ г. тел. (___) _____________

 

Приложение

к строке 17 Уведомления об осуществлении

деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования

 

 Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год

(дневной стационар)

 

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

 

N ______________________ _________________________________________

(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

 

Профиль коек

N строки

Количество случаев лечения **

Финансирование, тыс. руб.

1

2

3

4

Всего

17

 

 

в том числе:

17.1

 

 

 

17.2

 

 

 

17.3

 

 

 

17.4

 

 

 

 <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

 

 <**> В столбце 3 по профилю 137 – с разбивкой на подгруппы.

 

 

Руководитель медицинской организации

_______________________ _______________________________

(подпись) .И.О.)

 

»__» ______________ 20__ г. тел. (___) _____________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение

к строке 17 Уведомления об осуществлении

деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования

 

 Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год

(круглосуточный стационар)

 

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

 

N ______________________ _________________________________________

(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

 

Профиль коек

N строки

Количество случаев госпитализации

Финансирование, тыс. руб.

1

2

3

4

Всего

17

 

 

в том числе:

17.1

 

 

 

17.2

 

 

 

17.3

 

 

 

17.4

 

 

 

 --------------------------------

 <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

 

Руководитель медицинской организации

_______________________ _______________________________

(подпись) .И.О.)

 

»__» ______________ 20__ г. тел. (___) _____________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение

к строке 18 Уведомления об осуществлении

деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования

 

 Численность прикрепившихся застрахованных лиц,

 выбравших медицинскую организацию для оказания первичной

 медико-санитарной помощи разрезе половозрастных групп)

 

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

 

N ______________________ _________________________________________

(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

 

Мужчины/Женщины

Мужчины

Женщины

0 — 4

5 — 17

18 — 59

с 60 лет и старше

18 — 54

с 55 лет и старше

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 --------------------------------

 <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

 

Руководитель медицинской организации

_______________________ _______________________________

(подпись .И.О.)

 

»__» ______________ 20__ г. тел. (___) _____________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Приложение

к строке 19 Уведомления об осуществлении

деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования

 

 Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи

 на плановый год (первичная медико-санитарная помощь)

 

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

 

N ______________________ _________________________________________

(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

 

Наименование

N стр.

Количество посещений с профилактическими и иными целями **

Количество обращений по поводу заболевания

Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме

 1

2

3

4

5

Наименование структурного подразделения

9.1

 

 

 

Наименование профиля

9.2

 

 

 

 

9.2.1

 

 

 

 

9.2.2

 

 

 

Наименование специальности врача

9.3

 

 

 

 

9.3.1

 

 

 

 

9.3.2

 

 

 

 

 --------------------------------

 <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

 

 <**> В столбце 3 по профилю «нефрология» с разбивкой на виды диализа.

 

 

Руководитель медицинской организации

_______________________ _______________________________

(подпись) .И.О.)

 

»__» ______________ 20__ г. тел. (___) _____________

 

 

Приложение

к строке 19 Уведомления об осуществлении

деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования

 

 Предложения о планируемых к выполнению объемах

 медицинской помощи на плановый год (дневной стационар)

 

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

 

N ______________________ _________________________________________

(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

 

Профиль коек

N строки

Количество случаев лечения, планируемых к выполнению

1

2

3

Всего

19

 

в том числе:

19.1

 

 

19.2

 

 

19.3

 

 

19.4

 

 

  <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

 

 <**> В столбце 3 по профилю 137 – с разбивкой на подгруппы.

 

 

Руководитель медицинской организации

_______________________ _______________________________

(подпись) .И.О.)

 

»__» ______________ 20__ г. тел. (___) _____________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение

к строке 19 Уведомления об осуществлении

деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования

 

 Предложения о планируемых к выполнению объемах

 медицинской помощи на плановый год (круглосуточный стационар)

 

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

 

N ______________________  _________________________________________

(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

 

Профиль коек

N строки

Количество случаев госпитализации, планируемых к выполнению

1

2

3

Всего

19

 

в том числе:

19.1

 

 

19.2

 

 

19.3

 

 

19.4

 

 

 --------------------------------

 <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

 

 

Руководитель медицинской организации

_______________________ _______________________________

(подпись) .И.О.)

 

»__» ______________ 20__ г. тел. (___) _____________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение

к строке 20 Уведомления об осуществлении деятельности

в сфере обязательного медицинского страхования

 

 

 

Численность застрахованных лиц в медицинской организации для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, территория их обслуживания

разрезе половозрастных групп)

 

 

Сопроводительное письмо к уведомлению № _____от__________________

 

 

№___________ ______________________________________

(номер по реестру)* (наименование медицинской организации)

 

 

 

Мужчины/ Женщины

 

Мужчины

 

Женщины

 

 

 

 

 

 

 

 

0-4

5-17

18-59

с 60 лет и

18-54

с 55 лет и

старше

старше

 

 

 

 

 

 

1

2

3

 

4

5

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* за исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

 

 

Руководитель медицинской организации

 

_____________________ _______________________

 

(подпись .И.О.)

 

»__» ________ 20__ г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Приложение

к строке 24 Уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного едицинского страхования

 

 

 

Структурные подразделения медицинской организации

 

Сопроводительное письмо к уведомлению № _____от__________________

 

 

№___________ ______________________________________

(номер по реестру)* (наименование медицинской организации)

 

 

п/п

Наименование структурного подразделения

Фактический адрес структурного подразделения

ФИО

руководителя подразделения

Телефон

руководителя подразделения

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель медицинской организации

 

_____________________ _______________________

 

(подпись .И.О.)

 

»__» ________ 20__ г.

 

 

 

 

 

* в соответствии со статьей 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», подпунктом 17 пункта 102 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н